Heart Box 埼玉県 心臓病の子どもを守る会 ホームページ
お問い合わせについて

『埼玉県 心臓病の子どもを守る会』についてのお問合せは、次の「お問い合わせフォーム」から送信してください。心臓手帳等出版物の購入申し込みや、講演会・茶話会・交流会などの参加申し込みも受け付けています。 なお、病気についてのお問合せには一切お答えできませんのでご了承ください。また、メールでの対応には多少お時間がかかりますので、お急ぎの場合は事務局へお電話ください。

お問い合わせフォーム (*は必須項目です。)

「お問い合わせフォーム」に記入できましたら、【確認】ボタンをクリックしてください。【確認】ボタンをクリックすると、入力内容の確認画面が表示されますので、入力内容をご確認ください。(この時点では、まだ送信されていません。)
 入力内容を確認して、よろしければ【送信する】ボタンをクリックしてください。これで「お問い合わせフォーム」の送信完了です。なお、訂正する場合は【訂正する】ボタンをクリックしてください。この入力画面に戻ります。

 お問い合わせ内容[600字まで入力できます。半角も1文字です]
 (ご意見、ご感想、守る会出版物購入、参加申し込み等でもかまいません)
   
お名前   [漢字(例)心臓 まもる]
フリガナ   [カナ(例)シンゾウ マモル]
メール   [半角]
郵便番号   [半角(例)3300075]
住 所  
電話番号   [市外局番から(例)04883266**]
FAX番号   [市外局番から(例)04883266**]
 心臓病の子どもを守る会には入会していますか? (該当する方にチェック)
入会していない  
入会しています    
 お子様の情報(差し支えない範囲でご記入ください)
お名前  
フリガナ  
性 別    女       男
年 齢   才
病 名  
病院名  

     (入力した内容が、すべてリセットされます。)


このページの
先頭に戻る

事務局へのご連絡について 

「埼玉県心臓病の子どもを守る会 事務局」へのご連絡は、電話かファックス(同一番号)でお願いしておりますが、専従職員はおらず無償ボランティアで対応しております。ご不便をおかけしますが、不在時は留守番電話にメッセージを残していただければ幸いです。何ほどご理解とご協力をお願いいたします。また、このページの「お問い合わせフォーム」もご利用ください。

 
  

このサイトは社会福祉医療事業団と共同募金の助成で作成しています。 since 2002.8.15